Morte umana e donazione di organi, una riflessione bioetica
10 Giugno 2013
di Alberto Carrara*
*biotecnologo e neuroeticista presso la “Regina Apostolorum” di Roma
È considerata “il caso serio della vita”. La morte umana si presenta in tutta la sua drammaticità nello sradicamento dell’uomo da se stesso, nel distaccamento dagli altri e dal mondo. La morte è un enigma a cui nessuno può prescindere, è una frontiera che tutti dovremmo attraversare, è un limite, un varco, un tunnel senza scappatoie.
Dal punto di vista medico, la morte è la fase estrema dei cosiddetti “disordini della coscienza”, il confine della vita. Definire i confini vuol dire sapere con certezza fino a dove l’intervento umano può spingersi, togliendo il rischio di toccare posizioni aberranti o pericolose per la dignità dell’uomo. Una volta i latini dicevano “in medio stat virtus”. E in effetti, questo proverbio popolare torna utile nell’odierno dibattito, spesso acceso e spesso anche poco scientifico, che concerne il problema relativo alla morte umana e la possibilità dell’espianto degli organi per la donazione.
Due sono le posizioni pericolose che costituiscono gli estremi del moto di oscillazione del pendolo di questo dibattito: in un estremo, la posizione di coloro che negano la possibilità che la scienza medica possa affermare un criterio che indichi la già avvenuta morte della persona umana e che apre la possibilità effettiva della donazione di organi vitali singoli; all’estremo opposto, coloro che rendono talmente soggettivo il criterio, da proporre l’espianto di organi vitali da persone umane ancora in vita.
In quest’ambito della riflessione bioetica si era consolidato, per la maggior parte, un diffuso consenso e una pacifica convergenza tra posizioni che si richiamano all’ambito prettamente cattolico e quelle che, invece, si definiscono “bioetiche laiche”. Entrambe, considerano il “criterio di morte cerebrale”, proposto per la prima volta più di quarant’anni fa a partire dal noto “rapporto di Harvard”, con le sue opportune evoluzioni medico-diagnostiche, quale indice oggettivo che stabilisce con la sufficiente certezza morale l’avvenuta morte della persona umana. A riaccendere e ad esasperare gli animi sono le posizioni estreme, quelle più spinte. Come spesso accade, basta poco per agitare nuovamente le acque di questa situazione. Su questo tema, per coloro che volessero approfondire il confronto tra posizioni meno estreme, consiglio gli articoli del numero monografico della Rivista Studia Bioethica: La morte encefalica: un confronto, vol. 2, n. 2 del 2009.
Da una parte, persistono i detrattori del “criterio di morte cerebrale” (o “criterio di morte encefalica”, per essere più precisi), appellandosi a più riprese, spesso con metodi poco civili e scientifici che sfociano in un vero e proprio “terrorismo psicologico”, a casi poco caratterizzati portati alla ribalta sensazionalistica dalla cronaca. Si consideri a tal proposito il caso di Zach Dunlap, giovane di 21 anni, di Oklahoma City, messo in luce nel marzo 2008. Zach fu dichiarato “morto” dopo due scansioni al cervello, è quello che si sostenne. I test eseguiti assicuravano che non vi era nessun flusso ematico nella zona encefalica, il quadro clinico soddisfaceva tutti i requisiti medico-legali richiesti per la “morte celebrale”, almeno apparentemente. Dopo 36 ore di “brain death” fu disposto l’espianto degli organi. “Invece Zach si è risvegliato”, esclamano con trionfo alcuni. Certo, trionfo della vita che mai era venuta meno. Alcuni hanno parlato di miracolo, ma è proprio la scienza a dirci come sono andate le cose.
In primo luogo, vi sono alcune domande doverose su questo racconto che bisogna porsi: non si capisce bene come sia stata accertata la morte cerebrale per Zach. Sembra solamente attraverso due esami che valutavano il flusso ematico a livello cerebrale. Altri dubbi sorgono in quanto, prima dell’espianto effettivo, sarebbero stati ripetuti ulteriormente gli esami, quindi, si deduce, non era stata dichiarata la morte cerebrale. I medici cioè non ne erano ancora certi. In effetti poi lo hanno verificato: Zach non era morto. Il fatto che, col senno di poi, ora qualche medico affermi che la diagnosi era corretta, quella cioè di morte cerebrale, non significa molto (così ci si previene da eventuali risarcimenti e denunce); inoltre, il fatto che la famiglia di Zach creda al buon operato dei medici può rispecchiare il fatto che i genitori vogliano sostenere e credere in un miracolo. Il dato scientifico è ovviamente quello di una scorretta diagnosi di morte cerebrale. In effetti, bisogna considerare eventi quali la “penombra ischemica” ed altri ancora che possono alterare i risultati dei test emodinamici (H. B. van der Worp (at al.), «Acute Ischemic Stroke», NEJM 357 (2007), pp. 572-579). Questi non possono certo essere i soli criteri per una corretta diagnosi di morte cerebrale che se eseguita in modo professionale e rigoroso è segno dell’avvenuta morte della persona umana (su quest’argomento consiglio vivamente la lettura del 6° capitolo del seguente libro: R. Lucas Lucas, Antropologia e problemi bioetici, San Paolo, Cinisello Balsamo (milano) 2001, pp. 119-158). Altro caso sensazionalistico, in cui mai fu dichiarata la “morte cerebrale”, fu quello di Carina Melchior, 19 anni, che sconvolse l’intera Danimarca.
Dall’altro estremo, stanno prendendo piede posizioni, anche nell’ambito cattolico, in cui a prevalere è l’assoluta autodeterminazione della persona. Alcuni propongono persino l’espianto di organi da individui umani non ancora morti, ma affetti da diverse condizioni patologiche denominate: “stati alterati della coscienza” (uno tra questi, il noto: stato vegetativo). In quest’ultimo ambito, ad attizzare nuovamente il fuoco è la clamorosa uscita dell’ultimo articolo del noto filosofo e bioeticista canadese Walter Glannon. Glannon è professore associato presso la Facoltà di Filosofia dell’Università di Calgary (Alberta, Canada), detiene the Canada Research Chair in Biomedical Ethics and Ethical Theory ed è autore di numerosi articoli scientifici nell’ambito della neuroetica avendo al suo attivo oltre sei libri tra i quali: Bioethics and the Brain (Oxford University Press, 2006), Biomedical Ethics (Oxford University Press, 2004) e l’ultimo intitolato Brain, Body, and Mind. Neuroethics with a Human Face (Oxford University Press, 2011).
Sul numero 22 della rivista scientifica di etica medica dell’Università di Cambridge, il Quarterly of Healthcare Ethics del mese di aprile di quest’anno (2013), Gannon titola: The Moral Insignificance of Death in Organ Donation, che potremmo tradurre: “La futilità morale della morte nella donazione di organi”. Nella “sezione speciale” (Special Section: Open Forum) della rivista di Cambridge, Glannon discute le controversie sulla tempistica e sulla determinazione della morte esponendo, a suo avviso, perché questi risultino insignificanti, cioè futili, inutili, dal punto di vista morale, nella questione del “danno” (harm) nella donazione di organi. Glannon descrive, dopo aver definito e distinto diversi sensi di “danno” e di “beneficio” per la persona, le situazioni nelle quali sia il ricevente (colui che riceve l’organo), sia il donante possano beneficiare del trapianto prima di una dichiarazione di morte secondo i consueti criteri: neurologico e cardiologico. Il filosofo canadese presenta una condizione neurologica in cui le persone risultano “permanentemente” (permanently) incoscienti, ma non si trovano in procinto di morire (not imminently dying). Egli argomenta che da queste persone umane sia possibile estrarre gli organi vitali per la “donazione”.
Glannon si spinge oltre, e lo afferma lui stesso quando dice che in modo più controverso (more controversially) argomenta che si possano dare casi in cui il reperimento di organi (vitali, ovviamente) possa risultare permesso e lecito da pazienti che né giacciono in uno stato di incoscienza decritto come “permanentemente”, né si trovino nell’imminenza della morte. In sostanza, ciò che Glannon sta proponendo è una sostituzione di criterio di fondo: che non sia più la scienza medica ad indicare, secondo parametri oggettivi e riproducibili, come il “criterio di morte encefalica”, la già avvenuta morte della persona umana, bensì che il criterio decisivo in ordine all’espianto di organi, sia l’autonomia del paziente e la non-maleficenza (nonmaleficience). Ecco allora che tale soggettivismo spiana la strada all’arbitrio quasi totale e viola un principio base della bioetica: l’indisponibilità della persona umana, di qualsiasi persona umana, sia nei propri confronti, che nei confronti degli altri. La verità, anche in quest’ambito difficile della bioetica, sta nel mezzo, nella via media governata dalla prudenza, quella virtù razionale che ci aiuta a discernere i mezzi più adatti nell’agire morale. Il criterio “neurologico” di accertamento della morte non si oppone ad una corretta antropologia uni-duale, lo affermò già nel 2000, il filosofo e teologo (oltre che Pontefice della Chiesa Cattolica) Karol Wojtyla (Giovanni Paolo II).
È utile riprendere, per il valore filosofico e di profonda riflessione, tale discorso. Innanzitutto, bisogna tener presente il criterio fondamentale della dignità singolare di ogni persona umana, del suo valore irripetibile e unico. Da ciò sorge l’esigenza che la donazione di organi avvenga all’interno di un quadro antropologico ed etico caratterizzato dalla gratuità e da una decisione scevra da interessi frivoli, quali possono essere: il denaro, una sommaria valutazione della persona umana in base alle funzionalità cognitive in grado di esercitare attualmente, etc. La decisione di grande valore etico di offrire, senza ricompensa, una parte del proprio corpo, per la salute ed il benessere di un’altra persona può realizzarsi, nel caso di organi vitali singoli, soltanto alla morte della persona stessa, non prima e in conseguenza di un consenso informato che esprime la verità umana di un gesto così impegnativo. La priorità sta nell’indisponibilità della propria vita. Non siamo “padroni” di una vita che ci è stata donata e che non ci siamo dati da noi. Quest’ultimo tipo di espianto (di organi singoli vitali) può realizzarsi solo dal cadavere, cioè «dal corpo di un individuo certamente morto. Questa esigenza è di immediata evidenza, giacché comportarsi altrimenti significherebbe causare intenzionalmente la morte del donatore prelevando i suoi organi», come propone Glannon nel suo ultimo articolo.
Riporto ora una parte considerevole del testo citato di Giovanni Paolo II per la sintesi e l’estrema chiarezza in materia: «Nasce da qui una delle questioni che più ricorrono nei dibattiti bioetici attuali e, spesso, anche nei dubbi della gente comune. Si tratta del problema dell’accertamento della morte. Quando una persona è da considerare certamente morta? Al riguardo, è opportuno ricordare che esiste una sola “morte della persona”, consistente nella totale dis-integrazione di quel complesso unitario ed integrato che la persona in se stessa è, come conseguenza della separazione del principio vitale, o anima, della persona dalla sua corporeità. La morte della persona, intesa in questo senso radicale, è un evento che non può essere direttamente individuato da nessuna tecnica scientifica o metodica empirica. Ma l’esperienza umana insegna anche che l’avvenuta morte di un individuo produce inevitabilmente dei segni biologici, che si è imparato a riconoscere in maniera sempre più approfondita e dettagliata. I cosiddetti “criteri di accertamento della morte”, che la medicina oggi utilizza, non sono pertanto da intendere come la percezione tecnico-scientifica del momento puntuale della morte della persona, ma come una modalità sicura, offerta dalla scienza, per rilevare i segni biologici della già avvenuta morte della persona. È ben noto che, da qualche tempo, diverse motivazioni scientifiche per l’accertamento della morte hanno spostato l’accento dai tradizionali segni cardio-respiratori al cosiddetto criterio “neurologico”, vale a dire alla rilevazione, secondo parametri ben individuati e condivisi dalla comunità scientifica internazionale, della cessazione totale ed irreversibile di ogni attività encefalica (cervello, cervelletto e tronco encefalico), in quanto segno della perduta capacità di integrazione dell’organismo individuale come tale. … In questa prospettiva, si può affermare che il recente criterio di accertamento della morte sopra menzionato, cioè la cessazione totale ed irreversibile di ogni attività encefalica, se applicato scrupolosamente, non appare in contrasto con gli elementi essenziali di una corretta concezione antropologica. Di conseguenza, l’operatore sanitario, che abbia la responsabilità professionale di un tale accertamento, può basarsi su di essi per raggiungere, caso per caso, quel grado di sicurezza nel giudizio etico che la dottrina morale qualifica col termine di “certezza morale”, certezza necessaria e sufficiente per poter agire in maniera eticamente corretta. Solo in presenza di tale certezza sarà, pertanto, moralmente legittimo attivare le necessarie procedure tecniche per arrivare all’espianto degli organi da trapiantare, previo consenso informato del donatore o dei suoi legittimi rappresentanti» (Giovanni Paolo II, Discorso al 18° Congresso Internazionale della Società dei Trapianti, martedì 29 agosto 2000, n. 5)..
Se è pur vero che i trapianti sono una grande conquista della scienza a servizio dell’uomo e non sono pochi coloro che ai nostri giorni sopravvivono grazie al trapianto di un organo, bisogna sempre tener presente il soggetto di tutta la prassi medica e la sua prima finalità: il servizio alla vita della persona umana. Proprio la priorità della persona umana, la sua indisponibilità assoluta, derivante dalla sua unicità e irriducibilità, sancisce il criterio discriminante sulle diverse forme di espianto d’organi per la donazione. L’equilibrio è la posizione migliore.
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In Italia l’espianto degli organi può avvenire solo se i medici, sulla base degli esami effettuati, sono ragionevolmente certi dello stato di morte cerebrale del paziente.
Lo stato di morte cerebrale è cosa ben diversa dalla paralisi, dallo stato vegetativo, dal coma, dagli stati di incoscienza, ecc… (tutte situazioni in cui la persona, pur presentando evidenti alterazioni, è ancora viva).
“L’equilibrio è la posizione migliore”.
No, la verità è la posizione migliore e di mode ideologiche è piena, purtroppo, anche la medicina. Senza contare il solito fattore pecuniario.
Sogno un Mondo in cui si studino parimenti lo sterminio degli Ebrei da parte del nazismo e quello dei malati gravi da parte del nichilismo libertario… No, davvero, sembra di rivedere la stessa matrice all’opera!
Probabile che ora mi attiri un sacco di critiche (pazienza), ma a me tutti questi discorsi sulla morte e non-morte degli espiantati suonano altamente ipocriti.
Cominciamo col dire che un organo morto – cioè un organo che non abbia beneficiato dell’afflusso di sangue e ossigeno per un tempo che immagino sia variabile in base all’organo interessato e alla situazione specifica – non serve a niente. L’organismo da cui l’organo o gli organi vengono estratti è un organismo in cui tutte le funzioni vitali sono attive (respiro, battito cardiaco), altrimenti non verrebbe preso in considerazione per un espianto. Il fatto che detto organismo sia vivo grazie a interventi esterni (macchine) e che, cessando questo intervento, esso morirebbe, non significa che sia morto: significa che non è in grado di sopravvivere autonomamente. Preferirei più chiarezza in questo dibattito, perché sono convinto che moltissimi genitori o familiari di persone candidate ad essere fonte di organi da espiantare vengano letteralmente spinti quasi a forza ad acconsentire a tale pratica, in una situazione emotivamente molto precaria (come è facile immaginare) e senza che vengano fornite TUTTE le informazioni che meriterebbero di ricevere. Credo esistano numerosi studi sui metodi impiegati, che fanno un uso disinvolto di senso di colpa (volete impedire che un’altra persona viva grazie al cuore/fegato di vostro figlio?) e irrazionali speranze di sopravvivenza del proprio caro in altra forma (cioè in un altro corpo). Esistono anche numerose testimonianze di medici non specialisti che hanno cambiato completamente opinione sui trapianti (da positiva a negativa) dopo aver approfondito quali sono le pratiche che un trapianto realmente comporta.
Non contesto, come fanno taluni, che la scienza sia in grado di stabilire con esattezza la morte cerebrale di una persona. Non mi sembra il caso di appellarsi a fantasiosi “miracoli” in quei rari casi in cui una morte cerebrale dichiarata un po’ affrettatamente sia stata poi smentita dai fatti: gli errori possono capitare in qualunque campo. Shit happens, ma il punto non è questo. Il punto è che la morte cerebrale è lo standard oggi accettabile (una convenzione), ma non è verità rivelata. Il punto è che “noi” abbiamo stabilito che TUTTA la vita, o quantomeno tutta la vita degna di essere vissuta, sia concentrata nel cervello. E se così non fosse? Siamo davvero nella condizione di deciderlo con certezza?
Il documento a firma di Giovanni Paolo II qui sopra citato mi pare chiarissimo nell’individuare l’unico fatto dirimente nel passaggio dalla vita alla morte della persona: la “SEPARAZIONE del principio vitale, o anima, della persona dalla sua corporeità”. Davvero c’è qualcuno tra i medici, i familiari, i sacerdoti, i giudici e chiunque altro possa essere coinvolto in una situazione di questo tipo che possa sinceramente affermare di conoscere questo momento? Mi permetto di dubitarne.
A scanso di equivoci: lungi da me l’idea di investire il nostro corpo di particolari valori positivi. Sono anzi al limite dell’eresia (dal punto di vista della Chiesa cattolica) nel considerare l’involucro fisico nulla più di un sostegno temporaneo alla nostra anima per la breve parentesi di vita terrena. Ma non mi piace il tono della discussione sui trapianti, che è decisamente a senso unico: i “buoni” e generosi contro i “cattivi” ed egoisti. Mi rifiuto di accettare questa banalizzazione.
Poi c’è anche un’inesattezza semantica che mi irrita non poco (in generale). Parlare di donazione d’organi è corretto solo ed esclusivamente se è stato il soggetto stesso (il candidato agli espianti) a esprimere il proprio volere in precedenza, per iscritto o tramite esternazioni molteplici e non equivocabili, di cui parenti e amici stretti possano essere a conoscenza. Quando non si conoscono le reali volontà del soggetto – o quando il soggetto è un bambino – e l’autorizzazione all’espianto viene data dai familiari più stretti, come spesso accade, non siamo in presenza di una donazione, bensì di una decisione presa da terzi secondo le loro convinzioni. Altrimenti dovremmo ammettere che i miei genitori (per dire) abbiano facoltà di donare parti del mio corpo. Cosa che, francamente, è priva di fondamento da qualunque punto di vista.
Concludo: che “la posizione di coloro che negano la possibilità che la scienza medica possa affermare un criterio che indichi la già avvenuta morte della persona umana” sia “pericolosa” è affermazione arbitraria dell’autore. Esiste una quota non indifferente di filosofi che reputano questo un problema di tipo etico-giuridico, non medico-scientifico. Compresi, a quanto mi risulta, non pochi teologi all’interno della Chiesa stessa, che sono stati poi costretti ad allinearsi alle (recenti) posizioni ufficiali del Vaticano.
Sinceri complimenti a Meister Eckhart per la chiarezza e l’efficacia. Sottoscrivo dalla prima all’ultima parola.
Condivido in parte, perché non sei stato così chiaro. A mio modestissimo avviso la morte celebrale non è un criterio sicuro, come lo è, invece, senza alcun dubbio la cessazione del battito cardiaco. Non vedo alcuna difficoltà nel dichiarare con certezza la morte di qualcuno, il cui cuore si sia fermato da tempo, mentre mi pare molto più opinabile un mutamento di criteri, dovuto alla sola necessità di poter recuperare organi “spendibili”.
Battico cardiaco cessato però, non significa morte, mollti infatti, colpiti da arresto cardiaco, sono ancora vivi.u
Infatti ho specificato: “da tempo”. Inoltre dopo qualche minuto di arresto i danni celebrali dovuti a mancanza di ossigenazione diventano irreparabili. Ma il problema è che a quel punto le faine del prelievo d’organo, rimarrebbero a bocca asciutta e dunque cosa meglio di un cambio di paradigma nell’individuare i segni fisiologici di morte avvenuta?
La mancanza di chiarezza che mi imputi è dovuta, suppongo, al fatto che il mio commento pone una serie di problemi e avanza una serie di dubbi, senza che io mi esprima in maniera univoca sulla legittimità dei trapianti. Confesso di non avere un’opinione consolidata in merito, proprio perché mi pare oltremodo difficile portare in equilibrio una bilancia i cui piatti contengono due vite, di cui una privata della coscienza e della possibilità di rapportarsi al mondo esterno e l’altra sofferente, con concrete possibilità di miglioramento.
Di una cosa, però, sono convinto: la questione è molto meno semplice di quanto le campagne di “sensibilizzazione” pro-espianti vogliano farci credere. E la discussione, secondo me, non dovrebbe affatto essere considerata chiusa.
Che un corpo umano possa essere considerato nulla più di una fonte di pezzi di ricambio per un altro corpo umano mi pare estremamente discutibile e forse addirittura pericoloso, per le possibili implicazioni di questa idea. Per questo motivo, sono tendenzialmente contrario ai trapianti e non vorrei mai che mi venisse impiantato il “pezzo” di qualcun altro. Tu vai oltre e dichiari una certezza perfettamente legittima, il cui risultato, chiaramente, è l’impossibilità di effettuare trapianti. Una posizione – a mio modo di vedere – rispettabilissima.
P.S. Noterai che anch’io ho fatto una differenza tra “morte cerebrale” e morte tout court.
In definitiva mi pare che coloro che forzano ad un cultura del trapianto come “dono caritatevole”, siano proprio quegli ambienti laici, sulla cui falsariga ora, purtroppo, si sono adeguati anche quelli cattolici; ambienti laicistici che la carità non sanno nemmeno cosa sia. Gli stessi che abortiscono, eugenetizzano, eutanasizzano, ecc. sono proprio quelli che fanno appello al facile sentimentalismo (io ho sempre in mente quel massone-marcio di M. Costanzo). Il che dovrebbe fare riflettere, perché questo tipo di schizofrenia (da una parte la thanatofilia e dall’altra il laicissimo-massonico filantropismo) è indice sicuro dell’INVERSIONE diabolica… e, sotto sotto, si tratta della solita ribellione luciferina a come la realtà è costituita. Si vuole procrastinare asintoticamente la permanenza su questa terra.
La decomposizione credo possa essere ritenuto un parametro ragionevole per stabilire la morte.